高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)議：血壓值為多少，算是高血壓

本文來自微信公眾號(hào)：SF 中文 （ID：kexuejiaodian），作者：SF

文 | 聞靜

高血壓是世界范圍內(nèi)最常見的慢性非傳染性疾病，也是導(dǎo)致心血管和腦血管疾病患者死亡的重要因素。全球約有 12.8 億成人高血壓患者，但僅有 50% 的患者被正確診斷和控制血壓。

高血壓診斷界值的爭(zhēng)議

醫(yī)學(xué)界對(duì)高血壓的診斷界值一直存在爭(zhēng)議。

2017 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)布高血壓指南，將高血壓標(biāo)準(zhǔn)修改為≥130/80 毫米汞柱。但是目前沒有任何一個(gè)國(guó)家或地區(qū)跟進(jìn)美國(guó)的政策。

2022 年 11 月 13 日，首部《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》發(fā)布，下調(diào)了成年人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將原本 140/90 毫米汞柱修改為≥130/80 毫米汞柱。

北京安貞醫(yī)院流行病研究室主任趙冬教授在 11 月 13 日的線上發(fā)布會(huì)介紹，“此次指南將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)修改為≥130/80 毫米汞柱，不僅有充分的國(guó)際和國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，而且血壓水平在 130-139 毫米汞柱和 / 或 80-89 毫米汞柱的人群多為中青年，下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了防線前移、加強(qiáng)初始預(yù)防的理念，否則我們將錯(cuò)過減少高血壓導(dǎo)致的心血管疾病和其他疾病危害的關(guān)鍵時(shí)機(jī)?！?/p>

實(shí)踐指南發(fā)布迅速引發(fā)爭(zhēng)議。11 月 15 日晚，國(guó)家衛(wèi)健委官方微信公眾號(hào)“健康中國(guó)”發(fā)布文章表示，目前國(guó)家未對(duì)成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，成人高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍為非同日 3 次血壓超過 140/90 毫米汞柱。同時(shí)指出，國(guó)家對(duì)于高血壓等疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的制發(fā)有規(guī)范程序要求。由專業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、個(gè)人等自行發(fā)布的指南、共識(shí)等，為專家的研究成果，不作為國(guó)家疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長(zhǎng)、北京大學(xué)人民醫(yī)院心研所所長(zhǎng)胡大一教授認(rèn)為，對(duì) 130/80～140/90 毫米汞柱的人群去用藥降壓，實(shí)際獲益是很低的。為此去增加 2.4 億病人、增加副作用、增加花費(fèi)和工作量不合適，還會(huì)對(duì)其他疾病有不良帶頭作用。

2023 年 3 月 10-12 日，2022 年中國(guó)高血壓年會(huì)暨第 24 屆國(guó)際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)召開，公布了《中國(guó)高血壓防治指南》更新要點(diǎn)，仍將高血壓診斷界值確定為 140/90 毫米汞柱。會(huì)議還提出了治療性生活方式干預(yù)的“八部曲”：低鈉高鉀飲食（但不建議補(bǔ)鉀）、合理膳食、控制體重、不吸煙、限制飲酒、增加運(yùn)動(dòng)、心理平衡、管理睡眠。

六大類高血壓

高血壓的發(fā)病機(jī)制是多因素的，要想實(shí)現(xiàn)高血壓的早期診斷和適當(dāng)治療，可能并不是修改診斷界值就能實(shí)現(xiàn)的，還需要參考其他診斷數(shù)據(jù)。

近日，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海市第十人民醫(yī)院張毅教授團(tuán)隊(duì)在學(xué)術(shù)期刊《個(gè)性化醫(yī)學(xué)雜志》（Journal of Personalized Medicine） 上發(fā)文，依據(jù)高血壓病因提出 REASOH 分類假設(shè)，并闡釋了 6 大類高血壓的定義、診斷和治療建議。

?腎素依賴性高血壓

腎素依賴性高血壓定義為由血漿腎素活性 （PRA） 升高引起的高血壓。高血壓患者 PRA 高常見，與心肌梗死等心血管疾病預(yù)后不良高度相關(guān)。

?老年動(dòng)脈硬化性高血壓

根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì) 2017 年高血壓臨床實(shí)踐指南，老年動(dòng)脈硬化性高血壓定義為年齡≥65 歲且收縮壓≥140 毫米汞柱和 / 或舒張壓≥90 毫米汞柱的人群的高血壓。在病理生理特征方面，動(dòng)脈粥樣硬化血管會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生血管擴(kuò)張和僵硬，表現(xiàn)為血管舒縮功能障礙。此外，神經(jīng)激素、自主神經(jīng)失調(diào)和腎衰老也與老年動(dòng)脈硬化性高血壓的發(fā)生有關(guān)。

老年高血壓的特點(diǎn)主要包括收縮壓升高、脈壓（PP）升高、高血壓變異性和體位性低血壓。其中，PP 差異常被認(rèn)為是老年人動(dòng)脈硬度的代表。然而，由于 PP 差異受心臟和動(dòng)脈功能的影響，因此評(píng)估動(dòng)脈硬度的更準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)是動(dòng)脈脈搏波速度（PWV）。頸-股動(dòng)脈脈搏波速度（cf-PWV）>10 m / s 或臂-踝動(dòng)脈脈搏波速度（ba-PWV）≥18 m / s 定義為動(dòng)脈硬度。

?交感神經(jīng)活動(dòng)性高血壓

交感神經(jīng)活動(dòng)性高血壓（SAH）以交感神經(jīng)活動(dòng)（SA）激活和增強(qiáng)為特征，臨床表型多種多樣，包括邊緣性高血壓、老年收縮期高血壓、白大衣高血壓、隱匿性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓、心理壓力相關(guān)性高血壓、運(yùn)動(dòng)過度誘發(fā)的青少年高血壓狀態(tài)等。

目前，SAH 被認(rèn)為與一系列病理生理機(jī)制有關(guān)，如應(yīng)激反應(yīng)、RAAS 過度激活、代謝功能障礙、炎癥免疫、動(dòng)脈壓力感受器和化學(xué)感受器功能障礙以及神經(jīng)調(diào)節(jié)異常。

此外，SAH 與一些心血管危險(xiǎn)因素（如高鹽飲食、肥胖和吸煙）密切相關(guān)。

?繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓的病因類型多種多樣。目前，除飲食和藥物原因外，最常見的病因包括主動(dòng)脈縮窄、腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合征、主動(dòng)脈瓣狹窄、阻塞性睡眠呼吸暫停和甲狀腺疾病。

繼發(fā)性高血壓潛在病因的分布因年齡而異。腎實(shí)質(zhì)疾病和主動(dòng)脈縮窄是 18 歲以下青少年高血壓的最常見原因。對(duì)于 19-39 歲的年輕患者，需要對(duì)他們進(jìn)行甲狀腺功能篩查。對(duì)于 40-64 歲的患者，有必要篩查原發(fā)性醛固酮增多癥 （PA）、甲狀腺功能障礙、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 （OSAHS）、庫(kù)欣綜合征和嗜鉻細(xì)胞瘤。對(duì)于 65 歲以上的患者，腎血管高壓、PA、OSAHS 和腎實(shí)質(zhì)高血壓是繼發(fā)性高血壓的常見亞型。

?鹽敏感型高血壓

根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的科學(xué)聲明，鹽敏感高血壓（SSH）被定義為鹽攝入量增加導(dǎo)致血壓顯著升高。目前沒有診斷 SSH 的最佳標(biāo)準(zhǔn)，通常會(huì)使用以下兩種方法。

第一種方法是慢性鹽負(fù)荷測(cè)試，該測(cè)試測(cè)量低鹽和高鹽交替飲食受試者的血壓變化。

第二種方法是急性鹽負(fù)荷試驗(yàn)。受試者接受生理鹽水治療鈉負(fù)荷，然后接受低鈉飲食結(jié)合利尿劑治療鈉和血容量不足。測(cè)量?jī)善诘钠骄鶆?dòng)脈壓，以確定 SSH。

?高同型半胱氨酸血癥高血壓

高血壓伴同型半胱氨酸升高（Hcy≥10 umol / L）被定義為高同型半胱氨酸血癥高血壓。從機(jī)制上講，同型半胱氨酸升高會(huì)降低一氧化氮的血管舒張?zhí)匦裕黾友趸瘧?yīng)激，損害血管內(nèi)壁功能，并改變血管壁的彈性。

針對(duì)高同型半胱氨酸血癥高血壓，專家建議所有高血壓患者均應(yīng)檢測(cè)血清同型半胱氨酸含量。此外，還應(yīng)檢查血漿葉酸含量和 MTHFR 677TT 基因型。

REASOH 分類主要適用于未經(jīng)治療且無特定治療指征的未治療高血壓患者。研究團(tuán)隊(duì)也表示，這一假說只能粗略評(píng)估高血壓患者的發(fā)病機(jī)制，這可能為精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的高血壓治療向前邁出一步。然而，過于臨床上應(yīng)用復(fù)雜的測(cè)試方案是不切實(shí)際的。

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